REGLAS DE OPERACIÓN "MÉDICO EN TU CASA"
PRE-REGISTRO EN LÍNEA PARA EL PROGRAMA "MÉDICO EN TU CASA"
Información Personal
CURP:
Campo requerido!
CLAVE DE ELECTOR:*
Campo requerido!
SECCIÓN IFE/INE:*
Campo requerido!
NOMBRE(S):*
Campo requerido!
APELLIDO PATERNO:*
Campo requerido!
APELLIDO MATERNO:*
Campo requerido!
FECHA DE NACIMIENTO:*
Campo requerido!
EDAD:*
Campo requerido!
TELEFONO CELULAR:*
Campo requerido!
TELEFONO FIJO:
CORREO ELECTRÓNICO:
Campo requerido!
GENERO:*
SELECCIONA UNA OPCIÓN
MASCULINO
FEMENINO
Campo requerido!
ESTADO CIVIL:*
SELECCIONA UNA OPCIÓN
SOLTERO(A)
CASADO(A)
VIUDO(A)
DIVORCIADO(A)
UNION LIBRE
Campo requerido!
DISCAPACIDAD:*
SELECCIONA UNA OPCIÓN
CAMINAR O MOVERSE
VER
ESCUCHAR
HABLAR O COMUNICARSE
INTELECTUAL
NINGUNA
Campo requerido!
CÓDIGO POSTAL:*
Campo requerido!
CALLE:*
Campo requerido!
NUMERO EXTERIOR:*
Campo requerido!
COLONIA:*
Campo requerido!
DELEGACION:*
Campo requerido!
MUNICIPIO:*
ESTADO:*
ENTRE CALLE:*
Campo requerido!
Y CALLE:*
Campo requerido!
REFERENCIAS DE DOMICILIO:*
Campo requerido!
Información Complementaria
¿ACTUALMENTE ¿A QUÉ INSTITUCIÓN MÉDICA ESTÁ AFILIADO O INSCRITO PARA RECIBIR ATENCIÓN?:*
SELECCIONA UNA OPCIÓN
IMSS
ISSSTE
SDIFEM
ISEM
ISSEMyM
OTRO
NINGUNO
Campo requerido!
¿CUÁL ES LA INSTITUCIÓN?:
Campo requerido!
¿ES TITULAR DEL SERVICIO MÉDICO O DEPENDIENTE?:*
SELECCIONA UNA OPCIÓN
TITULAR
DEPENDIENTE
NINGUNA
Campo requerido!
¿QUIÉN ES TITULAR?:
Campo requerido!
¿PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS?:*
SELECCIONA UNA OPCIÓN
DIABETES
HIPERTENSIÓN
AMBAS
NINGUNA
Campo requerido!
¿RECIBE ALGÚN TRATAMIENTO POR ESTA ENFERMEDAD?:*
SELECCIONA UNA OPCIÓN
SI
NO
Campo requerido!
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?:
Campo requerido!
¿CUÁNTO TIEMPO LLEVA CON SU TRATAMIENTO?:
Campo requerido!
¿QUÉ TIPO DE MEDICAMENTO SE SUMINISTRA?:*
SELECCIONA UNA OPCIÓN
PASTILLA
INYECCIÓN
NINGUNA
Campo requerido!
¿DOSIS INDICADA POR EL MÉDICO?:
Campo requerido!
¿SITUACIÓN LABORAL?:*
Campo requerido!
¿CUENTA CON INGRESO MENSUAL FIJO?:*
SELECCIONA UNA OPCIÓN
SI
NO
Campo requerido!
¿APROXIMADAMENTE A CUÁNTO ASCIENDE?:*
SELECCIONA UNA OPCIÓN
$0.0 - $4,000.00
$4,000.00 - $8,000.00
$8,000.00 - $12,000.00
$12,000.00 - $16,000.00
$16,000.00+
Campo requerido!
¿TIENE DEPENDIENTES ECONÓMICOS?:
SELECCIONA UNA OPCIÓN
SI
NO
Campo requerido!
¿CUÁNTAS PERSONAS DEPENDEN DE USTED?:
Campo requerido!
¿NIVEL MAXIMO DE ESTUDIOS?:
Campo requerido!
GUARDAR Y ENVIAR
Un momento por favor.
CONSULTA LAS REGLAS DE OPERACIÓN
